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各类医保相关政策
来源:      发布时间:2018-05-30 16:38:14       浏览次数:270

 

一、职工医保报销政策

1、起付线:

 

住院次数

 起付费

第一次

第二次

年内累计

床位费

封顶线

报销比例

 

800

400

3500

30/

30万元(基本医疗10万,大病20万)

在职88%,退休92.2%

永定区

800

400

3500

30/

武陵源区

800

400

3500

30/

桑植县

800

400

3500

30/

2、全自付:国家为基本医疗保险制定了三个目录,即“药品、诊疗项目、医疗服务设施收费标准”三个目录,超出三个目录范围的医疗费用全部由个人承担。一次性非医用材料、空调费、陪护费、疾病健康教育等属于全自费项目,不予报销。使用目录外的项目时,医生要向参保病人解释清楚,由病人或家属签字后方可使用。

3、先自付:医生在使用“三个目录”中规定的乙类药品、特检特治、医用材料等项目时,先由参保病人出一定比例的费用5%30%。在使用这些项目时,金额较大的乙类贵重药品,须告知参保病人。特检特治须到华佗楼一楼④号窗口进行审核后方可报销,特殊床位费由个人承担。

4、个人自付比例:含起付线、比例自付、全自付、先自付;计算公式:(总费用-起付费-全自付-先自付)×补偿比例(在职88%,退休92.2%=报销费用。

5、各类限额材料:疝片(一个)限额800; 人工晶体(一个)限额800;人工半骨盆、人工股骨头、人工全髋关节、血管支架限额8000元,高出限额部分全部由个人分担。

6、哪些医疗费用不得列入基金支付范围:工伤、自残、自杀、他伤、犯罪、吸毒、宠物致伤、交通、医疗事故等原因造成伤害发生的医疗费用不纳入基本医疗。

7、转诊转院:职工医保病人因病情需要转诊转院时,按医保局规定的逐级转诊转院的原则办理转诊转院手续。具体流程:先到华佗楼一楼④号窗口领取转诊表由经治医生填写→科主任签字→华佗楼十二楼医务科签字盖章→华佗楼一楼④号窗口签字盖章并上网录入信息→转到市外定点医院治疗。

8、出院带药:严格遵守医保局出院带药有关管理规定,治疗同一疾病的药品品种不超过3种,总品种不得超过4种,急性病为3-5天量,慢性病为7-14天量。

9、意外伤害病人的管理:凡属外伤的病人,医生在收治意外伤害病人住院时,要在病历、入出院记录上如实清楚地反映致病原因(时间、地点、经过等),务必督促病人或家属在入院24小时内到医保科(华佗楼一楼④号窗口)报案并填写意外伤害调查表,由医保科上报到医保局以便调查取证。在未得到医保局书面确认之前,按自费病员处理,经医保局确认后则按意外伤害纳入系统结算。

10、职工生育报销:

项目

市职工

武陵源职工

桑植职工

永定区职工

平产

3000

2500

3000

2200

剖宫产

3800

3500

4200

3500

 

 

 

 

 

 

注:1、孕妇相关门诊费可报销600元(到当地医保局报销)

2、计划生育手术、保胎费用不纳入报销范围。

二、城乡居民医保报销政策:

1、起付线                                                                    

区域

第一次

第二次

报销比例

基金支付

永定区

500

250

75%

基本医疗限额15万,大病限额20

武陵源

500

250

75%

桑植

500

250

65%

2、全自付:国家为基本医疗保险制定了三个目录,即“药品、诊疗项目、医疗服务设施收费标准”三个目录,超出三个目录范围的医疗费用全部由个人承担。一次性非医用材料、空调费、陪护费、疾病健康教育等属于全自费项目,不予报销。使用目录外的项目时,医生要向参保病人解释清楚,由病人或家属签字后方可使用。

3、先自付:医生在使用“三个目录”中规定的乙类药品、特检特治、医用材料等项目时,先由参保病人出一定比例的费用5%30%。在使用这些项目时,金额较大的乙类贵重药品,须告知参保病人。特检特治须到华佗楼一楼④号窗口进行审核后方可报销,特殊床位费由个人承担。

4、个人自付比例:含起付线、比例自付、全自付、先自付;计算公式:(总费用-起付费-全自付-先自付)×补偿比例=报销费用。

5、各类限额材料:疝片(一个)限额800; 人工晶体(一个)限额800;人工半骨盆、人工股骨头、人工全髋关节、血管支架限额8000元,高出限额部分全部由个人承担。

6、哪些医疗费用不得列入基金支付范围:工伤、自残、自杀、他伤、犯罪、吸毒、宠物致伤、交通、医疗事故等原因造成伤害发生的医疗费用不进入基本医疗。

7、意外伤害病人的管理:桑植县、武陵源、永定区城乡居民意外伤害的病人(诊断必须完善,病历书写清楚),已经交由保险公司管理,凡是这类病人,入院24小时内必须先到医保科(华佗楼一楼④号窗口)进行登记(星期六、星期天顺延到星期一),由医保科上报保险公司进行调查核实后再行报销(当年的意外伤害必须当年报销,次年保险公司不予报销),若医生入院时已告知病人,因病人自己未及时到医保科进行登记而导致未上报保险公司拒付的费用,由病人自己全额承担。不属意外伤害报销范围的:①属于他方责任的交通事故、医疗事故以及其他责任事故所发生的医疗费用;②违章驾驶机动车辆(无证驾驶、酒后驾驶及违反交通法规驾驶)造成意外伤害所产生的医疗费用;③违法犯罪、打架、斗殴、酗酒、服毒、工伤、自残等造成伤害所产生的医疗费用;④日常生产中的帮工、换工、雇工等发生意外伤害所产生的医疗费用。

8、转诊转院:城乡居民医保病人因病情需要转诊转院时,按医保局规定的逐级转诊转院的原则办理转诊转院手续。具体流程:先到华佗楼一楼④号窗口领取转诊表由经治医生填写→科主任签字→华佗楼十二楼医务科签字盖章→华佗楼一楼④号窗口签字盖章并上网录入信息→转到市外定点医院治疗。

9、出院带药:严格遵守医保局出院带药有关管理规定,治疗同一疾病的药品品种不超过3种,总品种不得超过4种,急性病为3-5天量,慢性病为7-14天量。

10、城乡居民生育报销:

项目

武陵源

桑植

永定区

平产

1300

1300

1300

剖宫产

1600

1600

1600

 

 

 

 

 

 

注:计划生育手术、保胎费用不纳入报销范围内

三、永定区健康扶贫相关政策:

城乡居民基本医疗保险政策

1、享受对象:建档立卡贫困户

2、病种:所有疾病

3、建档立卡贫困人员在本市市、区、乡定点医疗机构住院免起付线

4、建档立卡贫困人员在省、市定点医疗机构(张家界市中医院除外)住院基本医疗费用报销比例提高10%

大病保险政策

1、享受对象:年度内参加了城乡居民基本医疗保险且本年度治病的累计医疗费用达到了大病报销标准的病人。

2、政策细则:年度内个人负担住院费用累计超过大病保险起伏线以上部分,分四段累计补偿:0以上至3万元(含)部分补偿50%3万元以上至8万元(含)部分补偿60%8万元以上至15万元(含)部分补偿70%15万元以上部分补偿80%大病保险报销年度累计补偿金额封顶为20万元;

第一档:起付线--3万元, 50% 
第二档:3万元--8万元,60%
第三档:8万元--15万元,70%
第四档:15万元以上,80%

特惠保政策

1享受对象:建档立卡贫困人员

2、定点医疗机构:所有定点医疗机构

3、政策细则:意外伤害保险:对符合当地基本医保支付范围的住院医疗费用,不设置起付线,扣除社会基本医疗保险和任何第三方(包括任何商业医疗保险)已经补偿或者给付部分,在保险额度内(0-16岁和60岁以上的意外伤害住院医疗金2000元,17-60岁意外伤害住院医疗金5000元),对其余额按90%的比例给付保险金,自然灾害保险和意外伤害保险不重复赔偿,由承保商业保险机构负责支付费用。

不设起付线

0-16岁和60岁以上               封顶补偿2000

17-60                          封顶补偿5000

除意外伤害补偿类型以外的补偿政策 (大病保险补充保障)

其他疾病:被保险人因遭受意外伤害意外或疾病住院达到城乡居民医保大病保险的补偿标准的,大病保险报销后,保险公司对该保险人符合当地城乡居民大病保险支付范围的剩余合规住院医疗费用按40%的比例进行报销,年度补偿封顶为50000元。

民政救助政策

1、享受对象:建档立卡贫困人员

2、政策细则:对建档立卡贫困人员在定点医疗机构发生的政策范围内的住院费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险、扶贫特惠保报销后剩余的合规费用,在区级以上或异地就医的民政按50%的比例救助;在区乡级定点医疗机构住院的按70%的比例救助。

3.救助标准:救助比例:建档立卡贫困人员:区、乡级别:70%,市级以上:50%

医院减免政策

1、享受对象:建档立卡贫困人员

2、病种:四类九种重大疾病:消化道肿瘤(限食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌)、终末期肾病、儿童白血病(限急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病)和儿童先天性心脏病(限房间隔缺损、室间隔缺损)。

3、医院减免医疗机构:张家界市人民医院、亚游集团网站|优惠、张家界市妇幼保健院。

财政补助

救助对象:建档立卡贫困人员

四、工伤保险报销政策:

  1、工伤医疗保险严格遵循“及时救治、协议医疗、按需检查、目录用药、节约基金”的原则。

  2、临床医生依据工伤保险的相关规定为参保人提供优质的医疗服务,不得损害参保人的利益。

  3、严格执行首诊负责制原则。

  4、必须坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的原则;工伤治疗及用药严格按《工伤保险药品目录》、《湖南省非营利性医疗服务价格》标准执行;使用进口材料治疗需填写《工伤保险特殊检查治疗项目》申请表。

  5、坚决杜绝挂床住院,冒名顶替住院等套取工伤保险基金的行为产生,严格区分伤病同治,不得将不属于工伤支付范围的项目列为工伤报销。

6、二次手术费用标准:四肢部位取一个内固定的医疗费用按4000元结算,每加取一个内固定加医疗费用800元。2、其它部位取一个内固定的费用按4000元结算,每加取一个内固定加医疗费用1000元。3、四肢部位和其它部位各有一个内固定取出手术的,按5200元结算,每加取一个,分不同部位按本条12款加算费用。4、脊柱部位取一个内固定按6800元结算,每加取一个内固定加医疗费用1000元。5、多部位二次手术需全麻的病人报甲方审批同意后加收1200元麻醉费用。

7、下列项目为甲方拒付项目:

1)药品:三种情况列为拒付

①保健品或营养品;

②治疗非工伤疾病药品;

③不优先选用国产同类产品,故意滥用的价格昂贵的进口药品;

2)检查四肢外伤(非手术类治疗)拒付项目:

①头部、内脏器官CT检查核磁共振检查及彩超检查,肾造影及胃、肠镜检查;

②其他非工伤部位;

3)住院服务拒付项目:

①超过住院床位费用标准的费用;

②护理费用不恰当的;

4)治疗拒付项目:

①非工伤疾病治疗;

②非烧伤部位的美容治疗;

③理疗;

④非工伤病情所必需的其他治疗项目。

5)各项未经住院工伤职工签字同意的超标费用。

8、老工伤治疗

老工伤人员因旧伤复发或职业病康复治疗须先填写《张家界市工伤人员工伤康复(住院)申请表》。仅对老工伤人员认定部位的旧伤复发和职业康复治疗且符合治疗项目和药品目录费用的人员进行报销,治疗费用限额7000元/月,康复治疗期一般不得超过规定期限,因重症等特殊情况需要延长治疗增加医疗费用的,必须上报工伤保险局同意后方可执行。

 

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